Những điều cần biết khi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

A. ĐIỀU KIỆN HƯỞNG

1.    Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

2.    Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến.

3.    Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.

4.    Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: Đối tượng là" sĩ quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu..; Người có công với cách mạng; Thân nhân người có công với cách mạng( cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;" thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật.

5.    Trường hợp khám lại: theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh.

B. MỨC HƯỞNG

a. Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thông thường:

•    100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và KCB tại tuyến xã; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

•    95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Thân nhân người có công với cách mạng.

•    80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

b. Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán như sau:

•    100% chi phí KCB không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến trước 19/8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.

•    100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

•    100% chi phí đối với: Người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC.

•    95% chi phí đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Thân nhân người có công với cách mạng trừ nhóm đối tượng quy định điểm i khoản 3, điều 12 Luật BHXH số 46/2014; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

•    80% chi phí dành cho đối tượng và nhóm đối tượng khác.

DANH MỤC KỸ THUẬT CAO CHI PHÍ LỚN ĐƯỢC QUỸ BHYT THANH TOÁN
(Kèm theo Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ Y tế)

A    CÁC THỦ THUẬT

1    Lọc máu liên tục
2    Thay huyết tương
3    Sinh thiết cơ tim
4    Đặt stent thực quản qua nội soi
5    Tạo hình thân đốt sống qua da bằng đổ cement
6    Hấp thụ phân tử liên tục điều trị suy gan cấp nặng

B    CÁC PHẪU THUẬT THEO CHUYÊN KHOA

1    Tán sỏi ngoài cơ thể
2    Phẫn thuật tim loại Blalock
3    Phẫn thuật cắt ống động mạch
4    Phẫn thuật tạo hình eo động mạch
5    Phẫu thuật nong van động mạch chủ
6    Phẫu thuật thay đoạn mạch nhân tạo
7    Phẫu thuật tim bẩm sinh
8    Phẫu thuật sửa van tim
9    Phẫu thuật thay van tim
10    Phẫu thuật thay động mạch chủ
11    Phẫu thuật thay động mạch chủ + van động mạch chủ
12    Phẫu thuật ghép van tim homograft (đồng loại)
13    Phẫu thuật u tim, vết thương tim…
14    Phẫu thuật bắc cầu mạch vành dưới 2 cầu nối
15    Phẫu thuật bắc cầu mạch vành từ 2 cầu nối trở lên
16    Phẫu thuật các mạch máu lơn (động mạch chủ ngực/bụng/cảnh)
17    Phẫu thuật tim, mạch khác có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể
18    Thông tim ống lớn